Hyperurikemie: wat een teveel aan urinezuur in het bloed betekent
Hyperurikemie is de medische term voor een te hoge concentratie urinezuur in het bloed. Urinezuur is een afvalstof die je lichaam voortdurend aanmaakt bij de afbraak van purines: bouwstenen die voorkomen in je eigen cellen (elke afgebroken cel levert wat purine op) en in bepaalde voeding, zoals orgaanvlees, ansjovis, mosselen en bier. Normaal gesproken wordt urinezuur netjes via de nieren en darmen afgevoerd. Bij hyperurikemie stapelt het zich op, ongeveer zoals suiker die zich in een kopje thee ophoopt als je er te veel van in doet: tot een bepaald punt lost het nog op, maar daarboven blijft er een neerslag achter.
Dat 'neerslag' is bij urinezuur letterlijk waar te nemen: als de concentratie te hoog wordt, kunnen er naaldvormige kristallen ontstaan die zich vastzetten in gewrichten of nieren. In een gewricht veroorzaakt dat een jichtaanval, een plotselinge, felle ontsteking die berucht is om de pijnlijke, rode, gezwollen grote teen. In de nieren kunnen dezelfde kristallen bijdragen aan nierstenen. Hyperurikemie is dus niet per se een ziekte op zich, maar eerder een risicofactor: veel mensen hebben jarenlang een verhoogde waarde zonder klachten, terwijl anderen er acuut pijn van krijgen.
Wat is het precies?
Urinezuur ontstaat via een keten van chemische stappen waarbij purines uiteindelijk worden omgezet door het enzym xanthine oxidase. Dat enzym zet de tussenstof xanthine om in urinezuur, het eindproduct van de purineafbraak bij mensen. Bij de meeste andere zoogdieren stopt het proces daar niet: zij beschikken over een extra enzym, uricase, dat urinezuur verder afbreekt tot een goed oplosbare stof. Mensen en andere mensapen missen dat enzym, omdat het bijbehorende gen in de loop van de evolutie inactief is geworden. Waarom dat zo is, is niet volledig opgehelderd; een veelbesproken hypothese, onder meer van de Amerikaanse onderzoeker Richard Johnson, is dat een hogere urinezuurspiegel onze verre voorouders mogelijk hielp bij het vasthouden van bloeddruk en vetreserves in tijden van weinig zout en suiker. Bewezen is dit niet, en het blijft onderwerp van wetenschappelijk debat.
Klinisch wordt hyperurikemie meestal gedefinieerd als een waarde boven de oplosbaarheidsgrens van urinezuur in bloed bij lichaamstemperatuur: rond 6,8 mg/dl, oftewel ongeveer 404 micromol per liter. In de praktijk hanteren artsen vaak iets andere afkappunten voor mannen en vrouwen, omdat oestrogeen de uitscheiding van urinezuur via de nieren bevordert; vrouwen hebben daardoor vóór de overgang gemiddeld lagere waarden. Een eenvoudige bloedtest volstaat om de waarde te meten. Belangrijk is dat een hoge waarde op zichzelf geen diagnose is: pas als er ook klachten of aantoonbare kristallen bij komen, spreekt men van jicht.
Wat wil men ermee bereiken?
Het onderzoek naar hyperurikemie draait om een paar heldere doelen. Ten eerste wil men jichtaanvallen voorkomen en de langetermijnschade aan gewrichten beperken, want herhaalde aanvallen kunnen leiden tot blijvende gewrichtsschade en zichtbare urinezuurophopingen onder de huid, tofi genaamd. Ten tweede richt de aandacht zich op de nieren: chronisch hoge urinezuurspiegels worden in verband gebracht met nierstenen en mogelijk met een geleidelijke achteruitgang van de nierfunctie.
Daarnaast is er groeiende belangstelling voor de relatie tussen urinezuur en het zogeheten metabool syndroom: de combinatie van overgewicht, hoge bloeddruk, verstoorde vetstofwisseling en verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes type 2. Urinezuur lijkt hier vaker een begeleidend verschijnsel dan een directe oorzaak te zijn, maar onderzoekers proberen te achterhalen of het behandelen van hyperurikemie ook deze bredere gezondheidsrisico's kan verminderen. Een derde doel is preciezer, persoonlijker behandelen: niet iedereen met een hoge waarde heeft baat bij medicatie, en men zoekt naar manieren om te voorspellen wie wel en wie geen risico loopt op klachten.
Voorbeelden uit de praktijk
Allopurinol is al sinds de jaren zestig van de vorige eeuw het standaardmiddel tegen hyperurikemie. Het remt xanthine oxidase en werd oorspronkelijk ontwikkeld door de Amerikaanse onderzoekers Gertrude Elion en George Hitchings, die hiervoor later, in 1988, mede de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde kregen. Het middel is goedkoop, breed beschikbaar en blijft wereldwijd de eerste keuze.
Febuxostat (merknamen Uloric in de Verenigde Staten, Adenuric in Europa) kwam rond 2009 op de markt als een nieuwere, selectievere xanthine-oxidaseremmer, bedoeld voor patiënten die allopurinol niet goed verdragen. Latere veiligheidsstudies wezen op een mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatsterfte bij bepaalde patiëntengroepen, wat leidde tot aangescherpte waarschuwingen op de bijsluiter.
Pegloticase (merknaam Krystexxa), rond 2010 goedgekeurd in de Verenigde Staten, is een heel ander soort middel: een via infuus toegediend, kunstmatig vervaardigd uricase-enzym, gekoppeld aan een beschermend polymeer (PEG). Het levert in feite het enzym terug dat mensen in de evolutie zijn kwijtgeraakt, en wordt ingezet bij ernstige, therapieresistente jicht wanneer andere middelen niet meer werken.
Lesinurad (merknaam Zurampic) is een voorbeeld van een ander werkingsmechanisme: het bevordert de uitscheiding van urinezuur via de nieren in plaats van de aanmaak te remmen. Het middel kreeg rond 2015-2016 goedkeuring, maar is inmiddels in meerdere landen, waaronder in Europa, weer van de markt gehaald; naar verluidt vooral om commerciële redenen en beperkt gebruik, niet primair vanwege nieuwe veiligheidssignalen. Dit voorbeeld laat zien dat niet elk geneesmiddel dat goedgekeurd wordt, ook op de lange termijn een plek in de praktijk houdt.
Hoe ver is de techniek?
Diagnostiek van hyperurikemie is volledig ingeburgerd: een standaard bloedtest volstaat, en de aandoening wordt wereldwijd op grote schaal opgespoord, vaak toevallig via routinebloedonderzoek. Op behandelgebied is er een gelaagd palet aan opties, van goedkope tabletten tot dure infuustherapie voor de meest hardnekkige gevallen. Toch is het veld allesbehalve uitontwikkeld.
Een belangrijk obstakel is dat een aanzienlijk deel van de mensen met een hoge urinezuurwaarde nooit klachten krijgt, terwijl behandeling met medicatie niet zonder bijwerkingen is. Er bestaat dan ook geen consensus over de vraag of asymptomatische hyperurikemie behandeld moet worden; internationale richtlijnen, zoals die van de Europese en Amerikaanse reumatologische verenigingen, verschillen hierin en worden regelmatig bijgesteld naarmate er meer langetermijndata beschikbaar komen.
Een tweede ontwikkeling is genetisch onderzoek. Grootschalige genoombrede associatiestudies (GWAS) hebben genvarianten geïdentificeerd die urinezuurspiegels beïnvloeden, met name in de genen SLC2A9 (ook bekend als GLUT9) en ABCG2, die beide een rol spelen bij het transport van urinezuur in de nieren en darmen. Dit soort bevindingen voedt de hoop op meer gepersonaliseerde risico-inschattingen, maar heeft nog niet geleid tot bredere klinische toepassing zoals genetische tests in de spreekkamer.
Verder onderzoekt men de rol van het darmmicrobioom: sommige darmbacteriën kunnen urinezuur helpen afbreken, en er wordt gekeken of het beïnvloeden van de darmflora ooit een aanvullende behandelroute kan worden. Dit onderzoek staat nog in een vroeg, overwegend experimenteel stadium en heeft vooralsnog geen bewezen plaats in de behandeling.
Wie werken eraan?
Op het gebied van klinische richtlijnen zijn vooral internationale beroepsverenigingen van reumatologen toonaangevend, zoals de European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) en het American College of Rheumatology (ACR) in de Verenigde Staten. In Nederland vertaalt het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) deze inzichten naar praktische standaarden voor de huisartsenzorg.
Farmaceutische ontwikkeling van jichtmiddelen ligt van oudsher bij grote spelers zoals GlaxoSmithKline (historisch betrokken bij allopurinol) en Takeda (ontwikkelaar van febuxostat), terwijl gespecialiseerde biotechbedrijven zoals het inmiddels door Amgen overgenomen Horizon Therapeutics verantwoordelijk waren voor pegloticase. Op onderzoeksgebied dragen universitaire medische centra wereldwijd bij aan de genetische en epidemiologische kennis over urinezuur, vaak met financiering van nationale gezondheidsinstituten zoals het Amerikaanse National Institutes of Health (NIH). Grootschalige biobankstudies, waaronder in het Verenigd Koninkrijk en Scandinavië, leveren het genetische materiaal waarmee onderzoekers genen als SLC2A9 en ABCG2 hebben opgespoord.